《科創(chuàng)板日報》9月27日訊（記者 鄭炳巽） 醫(yī)保基金使用監(jiān)管出現(xiàn)新變化！監(jiān)管對象將從醫(yī)院和定點零售藥店等機構(gòu)向相關(guān)違規(guī)人員延伸，實行“駕照式記分”。

今日，在國家醫(yī)保局召開的《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝就《指導(dǎo)意見》出臺的背景進(jìn)行介紹。

顏清輝表示，“當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢嚴(yán)峻復(fù)雜，在醫(yī)?；鸬氖褂铆h(huán)節(jié)中，類似無錫虹橋醫(yī)院的欺詐騙保、違法違規(guī)行為仍然時有發(fā)生。我們的基金監(jiān)管工作仍然處在去存量、控增量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，距離實現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)，還需要持續(xù)用力?！?/p>

他指出，近年來，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?，重要原因之一，在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰到醫(yī)藥機構(gòu)，無法監(jiān)管到人、處罰到人，“這種傳統(tǒng)模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵紀(jì)守法者也不公平?！?/p>

在此背景下，一種“記分式”的管理方式隨之出臺。“通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價，能有效遏制醫(yī)?；馂E用的現(xiàn)象。同時，這也是對遵規(guī)守法的醫(yī)藥相關(guān)人員的保護?！鳖伹遢x說道。

國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會現(xiàn)場

▌對違規(guī)人員實行“駕照式記分”

事實上，記分式管理方式并非憑空突然出現(xiàn)，而是具備一定實踐基礎(chǔ)的產(chǎn)物。據(jù)顏清輝介紹，近年來，包括天津、河北、上海、安徽、海南等地的醫(yī)保部門已經(jīng)在醫(yī)保支付資格管理方面進(jìn)行過探索和實踐，并形成了一定的管理經(jīng)驗。

他透露，上述地方出臺管理辦法，對相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行記分，對嚴(yán)重違法違規(guī)的采取暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)等措施，以此規(guī)范相關(guān)人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)行為取得良好效果。

“部分定點醫(yī)療機構(gòu)還把醫(yī)師的記分管理和績效考核職稱晉升評先評優(yōu)掛鉤，有效促進(jìn)了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。”顏清輝進(jìn)一步透露，“我們在總結(jié)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，形成國家層面的定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，是新形勢下加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容。”

不過，醫(yī)保支付資格管理制度作為一項新的管理制度，外界對其具體的運作方式并不了解。針對此事，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在新聞發(fā)布會上作了進(jìn)一步介紹。

顧榮指出，國家醫(yī)保局研究建立該制度的總體思路，是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員加強管理，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細(xì)化的管理。

該制度在實施過程中包括多項具體舉措。其中，在管理對象方面，《指導(dǎo)意見》明確將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，該定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員，也就隨之獲得了醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

被納入管理的人員主要有兩大類，“第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，以及藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。”顧榮說道。

▌“全國聯(lián)網(wǎng)”與“終身建檔”

此外，在記分方面，醫(yī)保支付資格管理制度采取動態(tài)記分管理。

顧榮介紹，“相關(guān)人員涉及到違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分，相對較輕的問題記1-3分，重一點記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的，比如像無錫虹橋醫(yī)院這樣的欺詐騙保行為，將記10-12分，甚至有可能一次性記滿12分。”

另外，一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月。暫停期內(nèi)，除了急救和搶救之外，提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。

一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止其醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。不過，這也按照不同的情況實施，“如果是累計記分到12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案，如果是一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案?！?/p>

更重要的是，該管理方式實行全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，一旦相關(guān)人員在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。并且，在一個區(qū)域被記分處理的相關(guān)的信息會在全國共享，實現(xiàn)跨區(qū)域跨機構(gòu)聯(lián)動。

與此同時，從長遠(yuǎn)考慮，國家醫(yī)保局還將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，“每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況，以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。”顧榮說道。

顧榮也指出，在過往的監(jiān)管工作中無法精準(zhǔn)監(jiān)管到人，是國家醫(yī)保局所面臨的一個突出難題。他透露，“我們查處了大量違法違規(guī)的案件，由于只能處理到機構(gòu)，不能處理到個人，導(dǎo)致有些人的違法違規(guī)成本就比較低。特別是在一些欺詐騙保的案件中，有些人沒有被‘打痛’，稍微改頭換面就重操舊業(yè)?！?/p>

“那么，醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)監(jiān)管到人，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力?！鳖櫂s說道。

其實，可以發(fā)現(xiàn)，《指導(dǎo)意見》的出臺，是近年來加強對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作的進(jìn)一步提速。在新聞發(fā)布會上，顏清輝透露了今年以來醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得的成果。

他介紹，國家的飛檢已經(jīng)覆蓋到全國的所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量達(dá)到500家，查處涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，通過大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”（指不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）的方式開展專項檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量達(dá)到185家，查處涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保的機構(gòu)111家。今年1-8月份，全國各級醫(yī)保部門一共追回醫(yī)保資金達(dá)到136.6億元。

顏清輝指出，“從這些數(shù)據(jù)可以看到，今年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作跑出了‘加速度’，我們更加注重監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，著力建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長效機制?！?/p>